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Modalidade Ciclismo

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• Telefone(s) (necessário):

• Telefone para emergências (necessário):

• Profissão:

• Endereço alternativo:

Histórico Médico

1. Você é alérgico a algum medicamento?

2. Você toma algum medicamento sistematicamente?

3. Você já teve epilepsia?

4. Você já teve diabetes?

5. Você tem ou já teve anemia?

6. Você é hipertenso?


Qual a sua pressão arterial?

7. Você tem asma?

8. Você já teve algum problema sério de joelho?

9. Você usa óculos ou lente de contato?

10. Você teve alguma fratura nos últimos dois anos?

11. Você tem algum problema nas costas?

12. Você sente alguma dor nas costas quando treina?

13. Você já fez alguma cirurgia?

Histórico Atlético

1. Você praticava ou pratica algum esporte?

2. Qual? Como você praticava?

3. Qual o seu nível de condicionamento físico?

4. Você já realizou Exame Ergoespirométrico?

5. Quais os seus objetivos pessoais e motivos para se inserir em um Programa de Treinamento?

6. Confirme a modalidade de matrícula que você deseja:

7. Liste seus melhores tempos:

• Natação:
100m: | 400m: | 1000m: | 1500m:

• Ciclismo:
20km: | 40km:

• Corrida:
3 km: | 5 km: | 10 km: | 21 km: | 42 km:

8. Liste seus melhores resultados:

9. Qual o seu volume atual de treinamento?

• Natação:

• Ciclismo:

• Corrida:

10. Você faz algum treino em grupo?

• Qual?

11. Você toma nota dos seus treinamentos?

12. Quanto tempo disponível por dia você tem para treinamento?

13. Você faz musculação, alongamento ou massagem?

14. Você fez teste de VO2 max?

• Protocolo:

15. Você usa monitor cardíaco?

16. Se usa, indique seus índices durante os seguintes treinos:

• Aeróbico: • Anaeróbico: • Vo2max:

• Lactato: • Frequência Cardíaca Máxima:

17. Qual é o seu peso, altura e percentual de gordura?

• Peso: • Altura: • % de Gordura:

18. Descreva sua dieta alimentar:

19. Descreva o seu calendário de provas:

20. Você tem algum tipo de assunto que queira discutir ou relatar?

• Validação:
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